Malignā hipertermija: diagnostikas, ārstēšanas un profilakses sistēmas ieviešana Latvijā

Abstract

Ļaundabīgā (malignā) hipertermija (MH) ir reta autosomāli dominanta farmakoģenētiska slimība, kas izpaužas ar skeleta muskulatūras hipermetabolisku reakciju uz gaistošiem anestēzijas līdzekļiem (halotānu, izoflurānu, desflurānu un sevoflurānu) un depolarizējošo muskuļu relaksantu sukcinilholīnu. Reti tā manifestējas kā atbilde uz stresu, piemēram, lielu slodzi vai karstumu. Pateicoties mūsdienu diagnostikas iespējām, medicīnas personāla informētībai un dantrolēna pieejamībai šobrīd attīstītajās valstīs letalitāte ir 2 – 3%. Diemžēl Latvija pieder pie valstīm, kur šai problēmai netiek pievērsta nepieciešamā uzmanība, kas potenciāli apdraud pacientu dzīvību. Oficiāli nav dokumentēts neviens MH gadījums un statistiskā uzskaite netiek veikta. Pēc Latvijas anesteziologu un reanimatologu asociācijas (LARA) datiem atrasti divi pacienti, kuriem, iespējams, bija MH. Abos gadījumos pacienti mira 3 līdz 4 stundu laikā pēc anestēzijas sākuma, tiem nebija iespējams saņemt pilnvērtīgu terapiju, jo Dantrolēns nebija pieejams un slimības diagnostika nebija iespējama. Pacientu piederīgie tika izmeklēti atbilstoši EMHG vadlīnijām. Izmeklējumu rezultāti AN pacienta ģimenē uzrādīja jaunu missense mutāciju G528T (Glu-176-Asp) RYR1 gēnā un pozitīvu In vitro kontrakcijas testu - muskuļa biopsijas materiāla relaksācijas traucējumus veicot testu gan ar halotānu, gan ar kofeīnu. Turpmāk veiktie Ca2+ vielmaiņas funkcionālie mērījumi ticami atšķīrās no mērījumiem MH-normālo (MHn) indivīdu kontrolgrupā, kas apliecina šī genotipa saistību ar MH-pozitīvo (MHs) fenotipu. Simts brīvprātīgiem voluntieriem tika veikta molekulārā diagnostika, lai izslēgtu Latvijas populācijai raksturīgu polimorfismu. Veikto izmeklējumu rezultāti liecina, ka augstāk minētā mutācija ir cēlonis MHS un šīs mutācijas nēsātājiem jāizvairās no anestēzijas ar trigervielām. Ar šīs ģimenes locekļiem tiek uzturēti regulāri kontakti un tiem tiek sniegta konsultatīvā palīdzība, tāpat tiek konsultēti anesteziologi, kuri nodrošina minēto pacientu aprūpi operāciju laikā. AS pacientes ģimenes locekļiem mutāciju RYR1 gēnā neatrada un IVCT pēc viņu vēlēšanās netika veikts. Malignās hipertermijas diagnostikas sistēmas izveidošanai un pilnveidošanai Latvijā jāveic plašs izglītojošais darbs medicīnas personāla starpā, lai slimība tiktu diagnosticēta arī vieglāku un abortīvu formu gadījumā. Šobrīd ir izveidota Dantrolēna rezerve viena līdz divu pacientu ārstēšanai, kura atrodas Katastrofu medicīnas centrā. Darbs ir pierādījis, ka Latvijā ir pietiekošs potenciāls, lai izveidotu MH laboratoriju, kur tiks veikta savlaicīga un kvalitatīva MH diagnostika ne vien Latvijas pacientiem, bet arī pacientiem no visām Baltijas valstīm.

Malignant hyperthermia (MH) is a rare pharmacogenetic disorder with an autosomal dominant inheritance that presents as a hypermetabolic response in skeletal muscle to volatile anaesthetic gases (halothane, isoflurane, desflurane, sevoflurane) and the depolarizing muscle relaxant succinilcholine and rarely to stresses such as vigorous exercise and heat. Current MH mortality is 2 – 3%, because of the today’s diagnostic facilities, knowledge of medical staff and worldwide used calcium channel blocker dantrolene (the only one specific and effective treatment for MH). Situation in Latvia is quite different because of the lack of dantrolene treatment possibility and low activity from medical specialists in diagnostic of MH; therefore there is no available statistical data about the presence of MH in Latvia. In old medical files, two patients, who probably have had MH crisis, were recognized. Both of them died in several hours after surgery because the treatment with dantrolene was not available. Patients’ relatives were investigated according to European Malignant Hyperthermia Group (EMHG) guidelines. Novel missense mutation G528T (Glu-176-Asp) in gene RYR1 for four AN-family members was found. Also in vitro contracture test (IVCT) revealed muscle disability to relax to baseline after contracture with halothane and caffeine confirming the diagnosis of malignant hyperthermia susceptibility. The functional investigation of RYR1 function in ex vivo tissues from MH-susceptible patients was performed by calcium ligand binding measurements in myotubes and significant statistical difference in rest calcium concentrations in MH-susceptible and MH-negative myotubes was found. One hundred DNA samples of volunteers were investigated for the absence of the sequence change to exclude the population specific polymorphism. Investigation results confirm the novel mutation G528T (Glu-176-Asp) association with the MHs phenotype. Persons with this mutation should avoid volatile anesthetics and succinilcholine for general anesthesia in case of surgery. For AS-family mutation in RYR1 gene was not found and the IVCT was not performed at their own will. More education about MH clinical forms should be given to medical society for establishing of MH diagnostic and treatment system in Latvia. Dantrolene for two persons’ treatment is situated in Latvian Disaster Medicine centre. Our investigation shows that Latvia has the sufficient potential to set up the MH centre that could be in attendance not only on Latvian population but also on all Baltic countries.